To takie proste!
Strona głowna  /  Karta zgłoszenia
Karta zgłoszenia

                                                                                                                                                                                                                   

NIEPUBLICZNE PRZEDSZKOLE NA WZGÓRZU

                     80-288 GDAŃSK

                    UL. B. CZECHA 2

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Proszę o przyjęcie dziecka do Niepublicznego Przedszkola Na Wzgórzu  

Imię i  Nazwisko dziecka: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 Data urodzenia  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Miejsce urodzenia : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PESEL : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres zamieszkania dziecka :…………………………………………………………………………………………………………………………………….                                                                                                                                                                                                            .                                                                                                              kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu

 Adres zameldowania dziecka na stałe : ………………………………………………………………………………………….........................................  

Dane dotyczące rodziców (prawnych opiekunów)  :

Matka : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ojciec : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………                                                                                                                                                                                                                                        .                                                                                                                         Imię i nazwisko Adres zamieszkania

Telefony kontaktowe :

- matka:                  ………………………………………………………………………………………………….……………………………………………

-ojciec:                    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 Adres poczty elektronicznej : ….…………………………………………………………………………………………………………………………………

Dodatkowe informacje o dziecku (dane o stanie zdrowia, stosowanych dietach i rozwoju dziecka): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………………………………………

Zobowiązuję się do:

1. Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez upoważnioną na piśmie, osobę zapewniającą dziecku pełne bezpieczeństwo.

2. Podawania do wiadomości przedszkola wszystkich zmian w informacjach dotyczących dziecka i rodziny.

3. Przestrzegania Regulaminu Przedszkola wynikającego z założeń Statutu Placówki.

W związku z realizacją celów opiekuńczo-wychowawczych wyrażam zgodę na:

1. Badanie dziecka przez lekarza, pielęgniarkę, logopedę, psychologa.

2. Prowadzenie przez nauczycieli i specjalistów obserwacji i diagnozy dziecka, a także pracy wyrównawczej, gdy zaistnieje taka potrzeba.

3. Objęcie dziecka pomocą psychologiczno – pedagogiczną. .

4. Wykorzystanie wizerunku dziecka w celach dokumentowania działalności i osiągnięć przedszkola.

Informacje dotyczące dziecka i jego rodziny są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Dane te są udostępniane tylko osobom upoważnionym do dostępu do danych osobowych zobowiązanym do zachowania tajemnicy służbowej. Dane zawarte w niniejszym dokumencie są zbierane w celu prawidłowej realizacji procesu opiekuńczo-wychowawczo-dydaktycznego oraz do celów organizacyjnych przedszkola.

Wyrażam zgodę na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie na potrzeby realizacji procesu opiekuńczo-wychowawczo-dydaktycznego oraz do celów organizacyjnych przedszkola, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz.883 z póź. zm.) Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania pod adresem: Gdańsku ul. B. Czecha 2 .  Oświadczam, że informacje podane w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

 

 Data ....................... .....................................................                                 podpis  rodzica (opiekuna)            ……………………………………. 

 

 

 

 

 

 


Ostatnia aktualizacja: 2019-07-26


Strony www dla przedszkoli